escrito el: 17.12.11 00:44
si queréis saber cuales son las pautas a seguir de los médicos de urgencias, dependiendo que cosa, analíticas, que si ecografias y todo eso que nos hacen en la consulta, k si dolor k si sangrado.... todo eso, lo tenéis en este link es muy interesante. os servirá para orientaros, y saber k no se comete negligencia alguna, o k no han hecho todo lo k debían...
http://www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia_y_obstetricia/ficheros/cr.complicaciones_aborto.pdf
COMPLICACIONES Y TRATAMIENTO DEL ABORTO
PRECOZ
Laura Aibar Villán
INTRODUCCIÓN
El aborto es la interrupción del embarazo, en forma espontánea o provocada,
antes de la 22 semana de gestación y/o cuando el feto pesa menos de 500
gramos.
El aborto precoz es aquel que ocurre antes de la semana 11 de gestación.
Según intencionalidad podemos distinguir:
1. ABORTO ESPONTÁNEO
Aquel que ocurre sin la participación de métodos médicos o mecánicos, es
decir, no provocado y sucede en el 10 al 15% de los embarazos
1
. Es la
complicación más frecuente del embarazo
Más del 80% de los abortos ocurren en las primeras 12 semanas de gestación.
En mujeres que no han tenido hijos, después de un primer aborto, la
probabilidad de un segundo es de un 19% . Si ha tenido dos abortos previos la
cifra aumenta al 35% y si ha tenido 3 abortos anteriores esta probabilidad
asciende al 47%
4
.
ABORTO HABITUAL O RECURRENTE: Pérdida de >3 embarazos
espontáneamente de forma consecutiva, o >5 no consecutivos.
2. ABORTO PROVOCADO Clases de Residentes año 2009 Complicaciones y tratamiento del aborto precoz
Dra. Aibar / Dra. Lopez-Jurado - 2 -
El aborto provocado es la terminación intencionada médica o quirúrgica del
embarazo antes de que el feto sea viable. Puede ser terapéutico o voluntario.
En nuestro país, las indicaciones de aborto provocado son, según la Ley
Orgánica 9/1985:
1. Evitar un grave peligro para la vida o la salud física o psíquica de la
embarazada.
2. Si el embarazo es consecuencia de un hecho constitutivo de un delito de
violación, previamente denunciado.
3. Presunción de graves taras físicas o psíquicas en el feto
Según el Ministerio de Sanidad y Consumo
2
, la tasa de IVE en nuestro país en
el año 2007 fue de 11,49 por 1000 mujeres con edades comprendidas entre 15
y 44 años. El número de IVE ha ido aumentando gradualmente año a año
desde los datos recogidos en el año 1998. El tipo de centro donde más se
realizaron fueron los centros privados. La mayoría se produjeron antes de la 8ª
semana de gestación y el método de intervención más utilizado fue el legrado
por aspiración. La salud materna fue el motivo de interrupción más común.
Los abortos provocados se han realizado en todo el mundo desde la
antigüedad. La OMS calcula que un tercio de todos los abortos se realiza en
condiciones peligrosas (WHO 1997
3
), lo que da lugar al 13% de todas las
muertes maternas. La mayoría de estas muertes ocurren en países en
desarrollo, donde la interrupción del embarazo (ya sea legal o ilegal) no está
disponible ni es accesible.
ETIOLOGÍA
4
La causa más común del aborto espontáneo (50-70 %) son las anomalías
genéticas, particularmente las trisomías autosómicas (sobre todo la 16) y las
triploidías.
El resto corresponden a causas maternas:
- Anomalías anatómicas o uterinas: El útero tabicado es el más frecuente,
mientras que el útero doble no incrementa la tasa abortiva. Los miomas Clases de Residentes año 2009 Complicaciones y tratamiento del aborto precoz
Dra. Aibar / Dra. Lopez-Jurado - 3 -
submucosos o las sinequias uterinas también son causa de aborto
habitual.
- Trastornos endocrinos: anomalías en la secreción de LH (la insuficiencia
lútea es el trastorno hormonal más frecuente asociado al aborto),
hormonas tiroideas, insulina…
- Enfermedades infecciosas: Cualquier enfermedad infecciosa aguda
puede ser causa de aborto esporádico. La sífilis es la única enfermedad
con efecto demostrado en el aborto recurrente.
- Enfermedades inmunológicas: Se calcula que el 80% de los abortos de
origen incierto tienen una base inmunológica.
- Factores ambientales: El tabaco, la paridad, la edad (tanto materna
como paterna) y el número de abortos previos aumentan el riesgo de
aborto. El trabajo nocturno también aumenta la frecuencia de abortos.
- Yatrogenia: El uso de métodos invasivos como la biopsia corial
o la amniocentesis conllevan un riesgo de aborto.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico del aborto está basado sobre todo en la exploración y el uso de
pruebas complementarias, fundamentalmente la ecografía y la HCG
(gonadotropina coriónica humana).
Lo primero que se debe realizar es una correcta anamnesis: Edad,
antecedentes personales de interés, número de embarazos y de abortos
previos, fecha de última regla (FUR), Fórmula Menstrual, y en qué momento el
test de gestación dio resultado positivo.
Clínica: Los síntomas más frecuentes por los que la mujer acude a urgencias
son:
- Metrorragia en cantidad variable. Es el signo más frecuente. Se debe
interrogar a la paciente sobre la intensidad y la duración del sangrado.
- Dolor hipogástrico. La anamnesis irá dirigida a evaluar la localización del
dolor, su duración, el modo de aparición y las características del mismo. Clases de Residentes año 2009 Complicaciones y tratamiento del aborto precoz
Dra. Aibar / Dra. Lopez-Jurado - 4 -
Exploración: El médico debe realizar un análisis del estado general de la
paciente así como una exploración ginecológica:
- Exploración abdominal, evaluando la localización del dolor, su intensidad,
signos de peritonismo, palpación de masas…
- Evaluación del sangrado.
- Tacto bimanual: Se evalúa la altura uterina, la permeabilidad del cérvix, el
dolor a la movilización cervical, así como palpación de masas anexiales.
Pruebas complementarias:
-βHCG en orina: Ayuda a confirmar o descartar sospecha de embarazo
en caso de duda.
-βHCG en sangre: se utiliza sobretodo en el diagnóstico y seguimiento
del embarazo ectópico y la enfermedad trofoblástica gestacional.
-Ecografía transvaginal: Es la prueba complementaria más importante.
Permite confirmar la gestación, visualizar el saco gestacional y su número, el
número de embriones y su viabilidad. Identifica una gestación no evolutiva y
ayuda a realizar un diagnóstico diferencial con el embarazo ectópico y el
embarazo molar.
Atendiendo a los datos obtenidos a partir de la exploración y la ecografía, se
distinguen
5
:
- AMENAZA DE ABORTO
Exploración: cérvix cerrado y metrorragia en cantidad variable.
Ecografía: Saco intrauterino con embrión en su interior con actividad
cardíaca positiva.
Actitud a seguir: Reposo físico, psíquico y sexual.
- GESTACIÓN NO EVOLUTIVA VS GESTACIÓN INCIPIENTE
Exploración: cérvix cerrado.
Ecografía: Saco intrauterino menor de 20 mm sin evidenciarse estructuras
embrionarias en su interior. Clases de Residentes año 2009 Complicaciones y tratamiento del aborto precoz
Dra. Aibar / Dra. Lopez-Jurado - 5 -
Actitud a seguir: Repetir ecografía en 7-10 días.
- GESTACIÓN ANEMBRIONADA
Exploración: Cérvix cerrado o permeable.
Ecografía: Saco intrauterino mayor de 20-25 mm sin evidenciarse
estructuras embrionarias en su interior.
Tratamiento: Evacuación uterina.
- ABORTO RETENIDO
Exploración: cérvix cerrado.
Ecografía: Saco intrauterino con embrión en su interior con CRL >5 mm sin
evidenciarse actividad cardíaca.
Tratamiento: evacuación uterina.
- ABORTO EN CURSO
Exploración: Cérvix dilatado.
Ecografía: Saco intrauterino desestructurado o con embrión en su interior
sin evidenciarse actividad cardíaca.
Tratamiento: Evacuación uterina mediante legrado obstétrico.
- ABORTO INCOMPLETO
Exploración: cérvix dilatado.
Ecografía: imagen heterogénea y/o línea endometrial de hasta 15 mm.
Tratamiento en nuestro medio: Se valora expectación, tratamiento médico o
quirúrgico teniendo en cuenta tanto la clínica como la opinión de la paciente.
Descartar gestación de localización desconocida.
- ABORTO COMPLETO
Exploración: Cérvix cerrado o permeable.
Ecografía: Útero con línea endometrial homogénea de hasta 10 mm
Tratamiento en nuestro medio: No precisa. Descartar gestación de
localización desconocida. Clases de Residentes año 2009 Complicaciones y tratamiento del aborto precoz
Dra. Aibar / Dra. Lopez-Jurado - 6 -
En todos los casos es imprescindible documentar el Grupo y Rh sanguíneo
materno, para proceder a la administración de inmunoglobulina antiD en caso
de que el factor Rh sea negativo.
Se recomienda administrarla en aquellas pacientes que reciban un tratamiento
del aborto, ya sea médico o quirúrgico después de las 72 horas del
procedimiento. No obstante, si por diversas circunstancias no puede realizarse,
la protección puede ofrecerse incluso hasta los 10 días del procedimiento (Nivel
III, Grado B)
6
.
En la amenaza de aborto, habría que considerar la administración de
inmunoglobulina en aquellas gestaciones menores de 12 semanas con
sangrados abundantes y continuos (Grado C).
No se requiere la administración de la inmunoglobulina en abortos completos
precoces que no precisan evacuación uterina. (Grado C)
7
.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL ABORTO
El tratamiento estándar del aborto en los últimos 50 años ha sido la evacuación
de productos embrionarios retenidos mediante cirugía (legrado obstétrico) con
el objetivo de evitar una hemorragia o una infección.
DILATACIÓN CERVICAL
En los casos de cérvix cerrado las vías de acceso transcervicales para el
aborto quirúrgico exigen en primer lugar que se practique la dilatación del
cérvix para evitar complicaciones como la laceración cervical, la perforación
uterina y la hemorragia.
La dilatación cervical no es necesaria cuando el cérvix está ya dilatado (aborto
en curso e incompleto).
1. DILATADORES HIGROSCÓPICOS
Son aquellos que extraen agua de los tejidos cervicales y se expanden. Así se
consigue dilatar poco a poco el cuello evitando el traumatismo ocasionado por
los dilatadores mecánicos. Clases de Residentes año 2009 Complicaciones y tratamiento del aborto precoz
Dra. Aibar / Dra. Lopez-Jurado - 7 -
Un tipo de estos son los llamados Tallos de Laminaria Digitata o Laminaria
Japonica, que es un alga. Gracias a su acción higroscópica y a la disociación
de los complejos de proteoglicanos, consiguen reblandecer el cuello uterino a
la vez que lo dilatan.
Los tallos (del calibre apropiado) se introducen en el cuello uterino y se colocan
de manera que la punta del tallo quede a nivel del orificio cervical interno del
cérvix. Después de 4-6 horas, el tallo de laminaria se habrá hinchado, y habrá
dilatado el cuello lo suficiente para facilitar la dilatación mecánica y el legrado.
2.- DILATADORES MÉDICOS
8
Es el sistema más extendido hoy en día. El misoprostol es la prostaglandina
más utilizada debido a su bajo coste y que tiene menos efectos secundarios.
Además no presenta actividad bronquial.
Es un análogo de las prostaglandinas (prostaglandina E1) registrado para su
uso en la prevención y el tratamiento de la úlcera gástrica inducida por AINES,
pero su uso en obstetricia y ginecología no está aprobado por la Agencia
Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), por lo que se
requiere la tramitación en régimen de uso compasivo.
La dosis recomendada en aborto de primer trimestre son 400 μg. Se introducen
en el fondo de saco posterior de la vagina 4 horas antes del procedimiento
quirúrgico para facilitar la dilatación mecánica. Con el misoprostol se obtiene
una dilatación igual o mayor que con los tallos de laminaria y origina menos
dolor en la colocación.
El misoprostol por vía vaginal provoca menos efectos secundarios que la vía
oral, ya que su absorción es más lenta, provoca menor pico plasmático sin
disminuir su efecto a nivel cervical.
Precauciones y efectos adversos:
-Debe administrarse con precaución en pacientes con asma, glaucoma,
cardiopatías, enfermedad renal y/o hepática grave.
-Efectos secundarios más frecuentes: Náuseas, vómitos, diarrea y fiebre.
3 DILATADORES MECÁNICOS: Los más utilizados son los dilatadores de
Hegar. Se utilizan intraoperatoriamente sobre un cérvix ya reblandecido y Clases de Residentes año 2009 Complicaciones y tratamiento del aborto precoz
Dra. Aibar / Dra. Lopez-Jurado - 8 -
dilatado. Comenzando por aquellos de menor calibre, se van retirando y
colocando otros más gruesos hasta conseguir la dilatación deseada. Es
importante la pericia del cirujano para no producir desgarros cervicales ni una
perforación uterina.
LEGRADO QUIRÚRGICO. Después de conseguir la dilatación del cuello, se
introducen a través del cuello una legra, eligiendo la de mayor tamaño que
quepa por el orificio cervical. Se hace un raspado sistemático guiado (hay
riesgo de perforación) por todas las caras del útero hasta evacuar la cavidad
uterina.
LEGRADO POR ASPIRACIÓN
Consiste en introducir una cánula rígida en la que se acciona el vacío
producido por un aparato eléctrico. Es el método más utilizado en los casos de
aborto provocado así como en la sospecha de embarazo molar.
La cánula de aspiración se conduce hasta el fondo uterino y se retrocede hasta
el orificio cervical girando en sentido circular para abarcar todo el útero.
Después de terminar la aspiración se recomienda una exploración con legra
para extraer posibles restos retenidos.
Una revisión cochrane
9
concluyó de el legrado por aspiración es preferible al
legrado quirúrgico en el aborto incompleto, porque producía menos dolor,
hemorragia y la duración era más corta. Además, conlleva menos
complicaciones infecciosas. También hace referencia a que este método puede
realizarse en lugares con recursos limitados, ya que no hace falta la presencia
de un quirófano completamente equipado, y se puede realizar con anestesia
local o sedantes, por lo que precisa menos personal.
PROFILAXIS CON ANTIMICROBIANOS PREVIO AL LEGRADO
QUIRÚRGICO. Clases de Residentes año 2009 Complicaciones y tratamiento del aborto precoz
Dra. Aibar / Dra. Lopez-Jurado - 9 -
Hay insuficiente evidencia para recomendar la profilaxis antibiótica de rutina
previa a la evacuación quirúrgica del útero. Sólo debe administrarse atendiendo
a las características clínicas de la paciente. (Nivel Ib, Grado A)
5
.
COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Las complicaciones del aborto quirúrgico más frecuentes son la hemorragia y la
infección. Otras son el desgarro cervical, la evacuación incompleta, la
perforación uterina y las complicaciones debidas a la anestesia. Estas
complicaciones afectan a menos del 10% de las mujeres con tratamiento
quirúrgico.
La morbilidad debida a un aborto quirúrgico seguro realizado por un profesional
suficientemente capacitado depende de la edad gestacional, el método
utilizado, la edad materna y el número de partos.
Las complicaciones pueden reducirse si: se logra una adecuada dilatación del
cuello, manipulación adecuada de los instrumentos dentro del útero y se extrae
todo el tejido.
HEMORRAGIA UTERINA:
Es la complicación más frecuente.
Ante la persistencia de una hemorragia vaginal durante o tras un legrado deben
descartarse los siguientes casos:
- Desgarros cervicales o vaginales
- Perforación uterina.
- Retención de restos ovulares dentro de la cavidad uterina.
- Atonía uterina.
- Infección.
Tratamiento:
Los desgarros y perforaciones sangrantes deben repararse.
Si hay retención de restos hay que realizar une reevacuación uterina. Clases de Residentes año 2009 Complicaciones y tratamiento del aborto precoz
Dra. Aibar / Dra. Lopez-Jurado - 10 -
En el caso de atonía uterina: Se utiliza metilergometrina (Methergin) 0,2 mg
intramuscular (dosis máxima 1 mg) o intravenosa (0,2 mg diluído en en 5 ml de
suero fisiológico). En caso de no controlar la hemorragia, se sigue una cascada
terapéutica similar a la hemorragia por atonía puerperal. Se administran
prostaglandinas F2α (Hemabate) intramuscular o intramiometrial 0.25 mg cada
15 minutos con dosis máxima de 2 mg (8 dosis). Si continúa sangrando se
administra misoprostol 800 μg vía rectal, valorando la posible introducción de
una sonda de Foley o intervención quirúrgica en caso de persistir hemorragia.
INFECCIÓN.
Es más frecuente en abortos provocados.
Predispone a las pacientes a desarrollar infertilidad, dolor pélvico y un riesgo
aumentado de embarazo ectópico.
Sospechar en presencia de fiebre, hemorragia y dolor pélvico. En la
exploración destaca la presencia de metrorragia, leucorrea purulenta y
aumento del tamaño uterino, que muestra una consistencia blanda con dolor a
la movilización cervical.
Suele deberse a la retención de restos. La ecografía evidencia la existencia de
restos intrauterinos. Si se confirma, debe realizarse una evacuación uterina. En
ausencia de material retenido, debe tratarse como una endometritis.
Ante la presencia de dolor abdominal generalizado con defensa, taquicardia,
fiebre alta se debe descartar la aparición de sepsis. Deben solicitarse
hemograma, bioquímica y cultivo de restos, sangre y orina. Estas pacientes
requieren re-evacuación uterina, monitorización, antibioterapia intravenosa de
amplio espectro y descartar perforación uterina. Para descartar una perforación
uterina debe solicitarse una radiografía de abdomen en bipedestación y
observar la aparición de neumoperitoneo.
La SEGO recomienda una triple pauta con Penicilina G sódica (4-8 millones UI
cada 4-6 horas) más Gentamicina (1,5mg/kg cada o horas) más Clindamicina
(600 mg cada 6 horas) o metronidazol (1 gr cada 12 horas).
PERFORACIÓN UTERINA Clases de Residentes año 2009 Complicaciones y tratamiento del aborto precoz
Dra. Aibar / Dra. Lopez-Jurado - 11 -
Es infrecuente (0,2%). El riesgo aumenta con la inexperiencia del cirujano, la
multiparidad y los abortos tardíos. El útero en retroflexión o retroversión
también incrementa el riesgo de perforación, por lo que es de gran importancia
la exploración ginecológica mediante tacto bimanual previa al legrado.
El uso preoperatorio de dilatadores cervicales se asocia a una disminución del
riesgo.
Suele asociarse a la introdución del histerómetro, y muy infrecuentemente a las
legras quirúrgicas.
La hemorragia y la intensidad de los síntomas dependerán del grado de la
perforación y de su localización.
El tratamiento varía según la sintomatología. Si la perforación es pequeña se
toma una actitud expectante con control de constantes así como de
hemorragia y tratamiento antibiótico profiláctico de amplio espectro.
Si por la clínica se sospecha que la lesión es de mayor calibre (dolor abdominal
intenso, signos de peritonismo…) se considerará la posibilidad de realizar una
laparoscopia para evaluar la existencia de lesiones intestinales o vesicales.
DESGARRO CERVICAL.
Debe localizarse y ser reparado. El uso preoperatorio de dilatadores cervicales
se asocia a una disminución del riesgo.
SÍNDROME DE ASHERMAN (sinequias uterinas). Es en el 60% de los casos
secundario a un legrado uterino. Puede ser causa de infertilidad. Una correcta
técnica y el uso del legrado por aspiración pueden disminuir su frecuencia. La
práctica de múltiples abortos por legrado puede producir sinequias uterinas y
aumentar el riesgo de placenta previa.
HEMATOMETRA.
Muy infrecuente. Debe sospecharse en el dolor postoperatorio inmediato sin
sangrado vaginal. Suele aparecer en la primera hora después del Clases de Residentes año 2009 Complicaciones y tratamiento del aborto precoz
Dra. Aibar / Dra. Lopez-Jurado - 12 -
procedimiento. Se diagnostica mediante ecografía y el tratamiento consiste en
la evacuación uterina inmediata que puede realizarse con tratamiento médico.
TRASCENDENCIA EN FUTUROS EMBARAZOS.
El aborto no afecta a la fecundidad posterior, excepto en aquellos casos donde
hubiera infección.
La mejoría en la salud y los hábitos de vida en la mujer, la facilidad para el
acceso a los servicios sanitarios, el diagnóstico precoz del aborto gracias a la
ecografía han provocado que se planteen otras opciones terapéuticas para el
tratamiento del aborto.
TRATAMIENTO EXPECTANTE
El tratamiento expectante durante un mes en mujeres seleccionadas puede ser
una alternativa segura y eficaz al tratamiento quirúrgico inmediato (Grado A)
5
.
La mayoría de expulsiones suceden en las primeras dos semanas después del
diagnóstico. Si no ocurre la expulsión espontánea en 4 semanas, se podría
administrar tratamiento médico o quirúrgico. El tratamiento expectante no
aumenta el riesgo de infección.
En la revisión cochrane del año 2008
10
se comparó el tratamiento expectante
vs tratamiento quirúrgico del aborto espontáneo. Se comprobó que el
tratamiento expectante provoca un mayor riesgo de aborto incompleto,
necesidad de evacuación quirúrgica del útero y hemorragia. Por otra parte, la
evacuación quirúrgica se asoció con un riesgo mayor de infección. Debido a
que no existía una clara superioridad de ninguno de los 2 enfoques, la
preferencia de la mujer debería desempeñar un papel dominante en la toma de
decisiones. A la hora de definir los criterios ecográficos de retención de restos,
había gran diferencia entre los estudios, variando de 15 a 50 mm. Clases de Residentes año 2009 Complicaciones y tratamiento del aborto precoz
Dra. Aibar / Dra. Lopez-Jurado - 13 -
En casos de aborto incompleto con línea endometrial menor de 15 mm, el
manejo expectante tenía mejores resultados que el quirúrgico.
Actualmente, están en estudio marcadores séricos (Inhibina A, proteína
transportadora del factor de crecimiento, valores disminuidos de
progesterona...) que podrían ayudar a predecir qué abortos se resolverán
espontáneamente.
TRATAMIENTO MÉDICO
El aborto médico se convirtió en un método alternativo de terminación del
embarazo, a partir de la disponibilidad de las prostaglandinas a comienzos de
los años setenta y los antiprogestágenos en los ochenta.
Las prostaglandinas ablandan el cérvix y provocan contracciones uterinas.
Pueden utilizarse por vía oral o vaginal.
Tiene la ventaja de que es proporcionado por el personal de enfermería y su
costo es inferior, comparado con los medios quirúrgicos.
Las mujeres que eligen un método médico para el aborto en lugar del
quirúrgico argumentan privacidad y mayor facilidad, naturalidad e invasividad.
El tratamiento médico del aborto incompleto puede no ser factible en aquellos
lugares con recursos sanitarios limitados, debido a que requiere un seguimiento
cuidadoso, acceso continuo a la atención médica y la disponibilidad de
medicamentos.
Los efectos secundarios de los métodos médicos son: hemorragia (en mayor
cantidad y duración que con los métodos quirúrgicos), dolor, fiebre, náuseas,
vómitos y diarrea.
El fracaso en el aborto es una complicación poco frecuente.
Contraindicaciones para el aborto médico:
- Alergia específica a los medicamentos.
- Presencia de DIU.
- Anemia (hemoglobina 37,5ºC
- Coagulopatía o uso de anticoagulantes orales.
- Sangrado abundante.
- Aborto completo (Línea endometrial
http://www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia_y_obstetricia/ficheros/cr.complicaciones_aborto.pdf
COMPLICACIONES Y TRATAMIENTO DEL ABORTO
PRECOZ
Laura Aibar Villán
INTRODUCCIÓN
El aborto es la interrupción del embarazo, en forma espontánea o provocada,
antes de la 22 semana de gestación y/o cuando el feto pesa menos de 500
gramos.
El aborto precoz es aquel que ocurre antes de la semana 11 de gestación.
Según intencionalidad podemos distinguir:
1. ABORTO ESPONTÁNEO
Aquel que ocurre sin la participación de métodos médicos o mecánicos, es
decir, no provocado y sucede en el 10 al 15% de los embarazos
1
. Es la
complicación más frecuente del embarazo
Más del 80% de los abortos ocurren en las primeras 12 semanas de gestación.
En mujeres que no han tenido hijos, después de un primer aborto, la
probabilidad de un segundo es de un 19% . Si ha tenido dos abortos previos la
cifra aumenta al 35% y si ha tenido 3 abortos anteriores esta probabilidad
asciende al 47%
4
.
ABORTO HABITUAL O RECURRENTE: Pérdida de >3 embarazos
espontáneamente de forma consecutiva, o >5 no consecutivos.
2. ABORTO PROVOCADO Clases de Residentes año 2009 Complicaciones y tratamiento del aborto precoz
Dra. Aibar / Dra. Lopez-Jurado - 2 -
El aborto provocado es la terminación intencionada médica o quirúrgica del
embarazo antes de que el feto sea viable. Puede ser terapéutico o voluntario.
En nuestro país, las indicaciones de aborto provocado son, según la Ley
Orgánica 9/1985:
1. Evitar un grave peligro para la vida o la salud física o psíquica de la
embarazada.
2. Si el embarazo es consecuencia de un hecho constitutivo de un delito de
violación, previamente denunciado.
3. Presunción de graves taras físicas o psíquicas en el feto
Según el Ministerio de Sanidad y Consumo
2
, la tasa de IVE en nuestro país en
el año 2007 fue de 11,49 por 1000 mujeres con edades comprendidas entre 15
y 44 años. El número de IVE ha ido aumentando gradualmente año a año
desde los datos recogidos en el año 1998. El tipo de centro donde más se
realizaron fueron los centros privados. La mayoría se produjeron antes de la 8ª
semana de gestación y el método de intervención más utilizado fue el legrado
por aspiración. La salud materna fue el motivo de interrupción más común.
Los abortos provocados se han realizado en todo el mundo desde la
antigüedad. La OMS calcula que un tercio de todos los abortos se realiza en
condiciones peligrosas (WHO 1997
3
), lo que da lugar al 13% de todas las
muertes maternas. La mayoría de estas muertes ocurren en países en
desarrollo, donde la interrupción del embarazo (ya sea legal o ilegal) no está
disponible ni es accesible.
ETIOLOGÍA
4
La causa más común del aborto espontáneo (50-70 %) son las anomalías
genéticas, particularmente las trisomías autosómicas (sobre todo la 16) y las
triploidías.
El resto corresponden a causas maternas:
- Anomalías anatómicas o uterinas: El útero tabicado es el más frecuente,
mientras que el útero doble no incrementa la tasa abortiva. Los miomas Clases de Residentes año 2009 Complicaciones y tratamiento del aborto precoz
Dra. Aibar / Dra. Lopez-Jurado - 3 -
submucosos o las sinequias uterinas también son causa de aborto
habitual.
- Trastornos endocrinos: anomalías en la secreción de LH (la insuficiencia
lútea es el trastorno hormonal más frecuente asociado al aborto),
hormonas tiroideas, insulina…
- Enfermedades infecciosas: Cualquier enfermedad infecciosa aguda
puede ser causa de aborto esporádico. La sífilis es la única enfermedad
con efecto demostrado en el aborto recurrente.
- Enfermedades inmunológicas: Se calcula que el 80% de los abortos de
origen incierto tienen una base inmunológica.
- Factores ambientales: El tabaco, la paridad, la edad (tanto materna
como paterna) y el número de abortos previos aumentan el riesgo de
aborto. El trabajo nocturno también aumenta la frecuencia de abortos.
- Yatrogenia: El uso de métodos invasivos como la biopsia corial
o la amniocentesis conllevan un riesgo de aborto.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico del aborto está basado sobre todo en la exploración y el uso de
pruebas complementarias, fundamentalmente la ecografía y la HCG
(gonadotropina coriónica humana).
Lo primero que se debe realizar es una correcta anamnesis: Edad,
antecedentes personales de interés, número de embarazos y de abortos
previos, fecha de última regla (FUR), Fórmula Menstrual, y en qué momento el
test de gestación dio resultado positivo.
Clínica: Los síntomas más frecuentes por los que la mujer acude a urgencias
son:
- Metrorragia en cantidad variable. Es el signo más frecuente. Se debe
interrogar a la paciente sobre la intensidad y la duración del sangrado.
- Dolor hipogástrico. La anamnesis irá dirigida a evaluar la localización del
dolor, su duración, el modo de aparición y las características del mismo. Clases de Residentes año 2009 Complicaciones y tratamiento del aborto precoz
Dra. Aibar / Dra. Lopez-Jurado - 4 -
Exploración: El médico debe realizar un análisis del estado general de la
paciente así como una exploración ginecológica:
- Exploración abdominal, evaluando la localización del dolor, su intensidad,
signos de peritonismo, palpación de masas…
- Evaluación del sangrado.
- Tacto bimanual: Se evalúa la altura uterina, la permeabilidad del cérvix, el
dolor a la movilización cervical, así como palpación de masas anexiales.
Pruebas complementarias:
-βHCG en orina: Ayuda a confirmar o descartar sospecha de embarazo
en caso de duda.
-βHCG en sangre: se utiliza sobretodo en el diagnóstico y seguimiento
del embarazo ectópico y la enfermedad trofoblástica gestacional.
-Ecografía transvaginal: Es la prueba complementaria más importante.
Permite confirmar la gestación, visualizar el saco gestacional y su número, el
número de embriones y su viabilidad. Identifica una gestación no evolutiva y
ayuda a realizar un diagnóstico diferencial con el embarazo ectópico y el
embarazo molar.
Atendiendo a los datos obtenidos a partir de la exploración y la ecografía, se
distinguen
5
:
- AMENAZA DE ABORTO
Exploración: cérvix cerrado y metrorragia en cantidad variable.
Ecografía: Saco intrauterino con embrión en su interior con actividad
cardíaca positiva.
Actitud a seguir: Reposo físico, psíquico y sexual.
- GESTACIÓN NO EVOLUTIVA VS GESTACIÓN INCIPIENTE
Exploración: cérvix cerrado.
Ecografía: Saco intrauterino menor de 20 mm sin evidenciarse estructuras
embrionarias en su interior. Clases de Residentes año 2009 Complicaciones y tratamiento del aborto precoz
Dra. Aibar / Dra. Lopez-Jurado - 5 -
Actitud a seguir: Repetir ecografía en 7-10 días.
- GESTACIÓN ANEMBRIONADA
Exploración: Cérvix cerrado o permeable.
Ecografía: Saco intrauterino mayor de 20-25 mm sin evidenciarse
estructuras embrionarias en su interior.
Tratamiento: Evacuación uterina.
- ABORTO RETENIDO
Exploración: cérvix cerrado.
Ecografía: Saco intrauterino con embrión en su interior con CRL >5 mm sin
evidenciarse actividad cardíaca.
Tratamiento: evacuación uterina.
- ABORTO EN CURSO
Exploración: Cérvix dilatado.
Ecografía: Saco intrauterino desestructurado o con embrión en su interior
sin evidenciarse actividad cardíaca.
Tratamiento: Evacuación uterina mediante legrado obstétrico.
- ABORTO INCOMPLETO
Exploración: cérvix dilatado.
Ecografía: imagen heterogénea y/o línea endometrial de hasta 15 mm.
Tratamiento en nuestro medio: Se valora expectación, tratamiento médico o
quirúrgico teniendo en cuenta tanto la clínica como la opinión de la paciente.
Descartar gestación de localización desconocida.
- ABORTO COMPLETO
Exploración: Cérvix cerrado o permeable.
Ecografía: Útero con línea endometrial homogénea de hasta 10 mm
Tratamiento en nuestro medio: No precisa. Descartar gestación de
localización desconocida. Clases de Residentes año 2009 Complicaciones y tratamiento del aborto precoz
Dra. Aibar / Dra. Lopez-Jurado - 6 -
En todos los casos es imprescindible documentar el Grupo y Rh sanguíneo
materno, para proceder a la administración de inmunoglobulina antiD en caso
de que el factor Rh sea negativo.
Se recomienda administrarla en aquellas pacientes que reciban un tratamiento
del aborto, ya sea médico o quirúrgico después de las 72 horas del
procedimiento. No obstante, si por diversas circunstancias no puede realizarse,
la protección puede ofrecerse incluso hasta los 10 días del procedimiento (Nivel
III, Grado B)
6
.
En la amenaza de aborto, habría que considerar la administración de
inmunoglobulina en aquellas gestaciones menores de 12 semanas con
sangrados abundantes y continuos (Grado C).
No se requiere la administración de la inmunoglobulina en abortos completos
precoces que no precisan evacuación uterina. (Grado C)
7
.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL ABORTO
El tratamiento estándar del aborto en los últimos 50 años ha sido la evacuación
de productos embrionarios retenidos mediante cirugía (legrado obstétrico) con
el objetivo de evitar una hemorragia o una infección.
DILATACIÓN CERVICAL
En los casos de cérvix cerrado las vías de acceso transcervicales para el
aborto quirúrgico exigen en primer lugar que se practique la dilatación del
cérvix para evitar complicaciones como la laceración cervical, la perforación
uterina y la hemorragia.
La dilatación cervical no es necesaria cuando el cérvix está ya dilatado (aborto
en curso e incompleto).
1. DILATADORES HIGROSCÓPICOS
Son aquellos que extraen agua de los tejidos cervicales y se expanden. Así se
consigue dilatar poco a poco el cuello evitando el traumatismo ocasionado por
los dilatadores mecánicos. Clases de Residentes año 2009 Complicaciones y tratamiento del aborto precoz
Dra. Aibar / Dra. Lopez-Jurado - 7 -
Un tipo de estos son los llamados Tallos de Laminaria Digitata o Laminaria
Japonica, que es un alga. Gracias a su acción higroscópica y a la disociación
de los complejos de proteoglicanos, consiguen reblandecer el cuello uterino a
la vez que lo dilatan.
Los tallos (del calibre apropiado) se introducen en el cuello uterino y se colocan
de manera que la punta del tallo quede a nivel del orificio cervical interno del
cérvix. Después de 4-6 horas, el tallo de laminaria se habrá hinchado, y habrá
dilatado el cuello lo suficiente para facilitar la dilatación mecánica y el legrado.
2.- DILATADORES MÉDICOS
8
Es el sistema más extendido hoy en día. El misoprostol es la prostaglandina
más utilizada debido a su bajo coste y que tiene menos efectos secundarios.
Además no presenta actividad bronquial.
Es un análogo de las prostaglandinas (prostaglandina E1) registrado para su
uso en la prevención y el tratamiento de la úlcera gástrica inducida por AINES,
pero su uso en obstetricia y ginecología no está aprobado por la Agencia
Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), por lo que se
requiere la tramitación en régimen de uso compasivo.
La dosis recomendada en aborto de primer trimestre son 400 μg. Se introducen
en el fondo de saco posterior de la vagina 4 horas antes del procedimiento
quirúrgico para facilitar la dilatación mecánica. Con el misoprostol se obtiene
una dilatación igual o mayor que con los tallos de laminaria y origina menos
dolor en la colocación.
El misoprostol por vía vaginal provoca menos efectos secundarios que la vía
oral, ya que su absorción es más lenta, provoca menor pico plasmático sin
disminuir su efecto a nivel cervical.
Precauciones y efectos adversos:
-Debe administrarse con precaución en pacientes con asma, glaucoma,
cardiopatías, enfermedad renal y/o hepática grave.
-Efectos secundarios más frecuentes: Náuseas, vómitos, diarrea y fiebre.
3 DILATADORES MECÁNICOS: Los más utilizados son los dilatadores de
Hegar. Se utilizan intraoperatoriamente sobre un cérvix ya reblandecido y Clases de Residentes año 2009 Complicaciones y tratamiento del aborto precoz
Dra. Aibar / Dra. Lopez-Jurado - 8 -
dilatado. Comenzando por aquellos de menor calibre, se van retirando y
colocando otros más gruesos hasta conseguir la dilatación deseada. Es
importante la pericia del cirujano para no producir desgarros cervicales ni una
perforación uterina.
LEGRADO QUIRÚRGICO. Después de conseguir la dilatación del cuello, se
introducen a través del cuello una legra, eligiendo la de mayor tamaño que
quepa por el orificio cervical. Se hace un raspado sistemático guiado (hay
riesgo de perforación) por todas las caras del útero hasta evacuar la cavidad
uterina.
LEGRADO POR ASPIRACIÓN
Consiste en introducir una cánula rígida en la que se acciona el vacío
producido por un aparato eléctrico. Es el método más utilizado en los casos de
aborto provocado así como en la sospecha de embarazo molar.
La cánula de aspiración se conduce hasta el fondo uterino y se retrocede hasta
el orificio cervical girando en sentido circular para abarcar todo el útero.
Después de terminar la aspiración se recomienda una exploración con legra
para extraer posibles restos retenidos.
Una revisión cochrane
9
concluyó de el legrado por aspiración es preferible al
legrado quirúrgico en el aborto incompleto, porque producía menos dolor,
hemorragia y la duración era más corta. Además, conlleva menos
complicaciones infecciosas. También hace referencia a que este método puede
realizarse en lugares con recursos limitados, ya que no hace falta la presencia
de un quirófano completamente equipado, y se puede realizar con anestesia
local o sedantes, por lo que precisa menos personal.
PROFILAXIS CON ANTIMICROBIANOS PREVIO AL LEGRADO
QUIRÚRGICO. Clases de Residentes año 2009 Complicaciones y tratamiento del aborto precoz
Dra. Aibar / Dra. Lopez-Jurado - 9 -
Hay insuficiente evidencia para recomendar la profilaxis antibiótica de rutina
previa a la evacuación quirúrgica del útero. Sólo debe administrarse atendiendo
a las características clínicas de la paciente. (Nivel Ib, Grado A)
5
.
COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Las complicaciones del aborto quirúrgico más frecuentes son la hemorragia y la
infección. Otras son el desgarro cervical, la evacuación incompleta, la
perforación uterina y las complicaciones debidas a la anestesia. Estas
complicaciones afectan a menos del 10% de las mujeres con tratamiento
quirúrgico.
La morbilidad debida a un aborto quirúrgico seguro realizado por un profesional
suficientemente capacitado depende de la edad gestacional, el método
utilizado, la edad materna y el número de partos.
Las complicaciones pueden reducirse si: se logra una adecuada dilatación del
cuello, manipulación adecuada de los instrumentos dentro del útero y se extrae
todo el tejido.
HEMORRAGIA UTERINA:
Es la complicación más frecuente.
Ante la persistencia de una hemorragia vaginal durante o tras un legrado deben
descartarse los siguientes casos:
- Desgarros cervicales o vaginales
- Perforación uterina.
- Retención de restos ovulares dentro de la cavidad uterina.
- Atonía uterina.
- Infección.
Tratamiento:
Los desgarros y perforaciones sangrantes deben repararse.
Si hay retención de restos hay que realizar une reevacuación uterina. Clases de Residentes año 2009 Complicaciones y tratamiento del aborto precoz
Dra. Aibar / Dra. Lopez-Jurado - 10 -
En el caso de atonía uterina: Se utiliza metilergometrina (Methergin) 0,2 mg
intramuscular (dosis máxima 1 mg) o intravenosa (0,2 mg diluído en en 5 ml de
suero fisiológico). En caso de no controlar la hemorragia, se sigue una cascada
terapéutica similar a la hemorragia por atonía puerperal. Se administran
prostaglandinas F2α (Hemabate) intramuscular o intramiometrial 0.25 mg cada
15 minutos con dosis máxima de 2 mg (8 dosis). Si continúa sangrando se
administra misoprostol 800 μg vía rectal, valorando la posible introducción de
una sonda de Foley o intervención quirúrgica en caso de persistir hemorragia.
INFECCIÓN.
Es más frecuente en abortos provocados.
Predispone a las pacientes a desarrollar infertilidad, dolor pélvico y un riesgo
aumentado de embarazo ectópico.
Sospechar en presencia de fiebre, hemorragia y dolor pélvico. En la
exploración destaca la presencia de metrorragia, leucorrea purulenta y
aumento del tamaño uterino, que muestra una consistencia blanda con dolor a
la movilización cervical.
Suele deberse a la retención de restos. La ecografía evidencia la existencia de
restos intrauterinos. Si se confirma, debe realizarse una evacuación uterina. En
ausencia de material retenido, debe tratarse como una endometritis.
Ante la presencia de dolor abdominal generalizado con defensa, taquicardia,
fiebre alta se debe descartar la aparición de sepsis. Deben solicitarse
hemograma, bioquímica y cultivo de restos, sangre y orina. Estas pacientes
requieren re-evacuación uterina, monitorización, antibioterapia intravenosa de
amplio espectro y descartar perforación uterina. Para descartar una perforación
uterina debe solicitarse una radiografía de abdomen en bipedestación y
observar la aparición de neumoperitoneo.
La SEGO recomienda una triple pauta con Penicilina G sódica (4-8 millones UI
cada 4-6 horas) más Gentamicina (1,5mg/kg cada o horas) más Clindamicina
(600 mg cada 6 horas) o metronidazol (1 gr cada 12 horas).
PERFORACIÓN UTERINA Clases de Residentes año 2009 Complicaciones y tratamiento del aborto precoz
Dra. Aibar / Dra. Lopez-Jurado - 11 -
Es infrecuente (0,2%). El riesgo aumenta con la inexperiencia del cirujano, la
multiparidad y los abortos tardíos. El útero en retroflexión o retroversión
también incrementa el riesgo de perforación, por lo que es de gran importancia
la exploración ginecológica mediante tacto bimanual previa al legrado.
El uso preoperatorio de dilatadores cervicales se asocia a una disminución del
riesgo.
Suele asociarse a la introdución del histerómetro, y muy infrecuentemente a las
legras quirúrgicas.
La hemorragia y la intensidad de los síntomas dependerán del grado de la
perforación y de su localización.
El tratamiento varía según la sintomatología. Si la perforación es pequeña se
toma una actitud expectante con control de constantes así como de
hemorragia y tratamiento antibiótico profiláctico de amplio espectro.
Si por la clínica se sospecha que la lesión es de mayor calibre (dolor abdominal
intenso, signos de peritonismo…) se considerará la posibilidad de realizar una
laparoscopia para evaluar la existencia de lesiones intestinales o vesicales.
DESGARRO CERVICAL.
Debe localizarse y ser reparado. El uso preoperatorio de dilatadores cervicales
se asocia a una disminución del riesgo.
SÍNDROME DE ASHERMAN (sinequias uterinas). Es en el 60% de los casos
secundario a un legrado uterino. Puede ser causa de infertilidad. Una correcta
técnica y el uso del legrado por aspiración pueden disminuir su frecuencia. La
práctica de múltiples abortos por legrado puede producir sinequias uterinas y
aumentar el riesgo de placenta previa.
HEMATOMETRA.
Muy infrecuente. Debe sospecharse en el dolor postoperatorio inmediato sin
sangrado vaginal. Suele aparecer en la primera hora después del Clases de Residentes año 2009 Complicaciones y tratamiento del aborto precoz
Dra. Aibar / Dra. Lopez-Jurado - 12 -
procedimiento. Se diagnostica mediante ecografía y el tratamiento consiste en
la evacuación uterina inmediata que puede realizarse con tratamiento médico.
TRASCENDENCIA EN FUTUROS EMBARAZOS.
El aborto no afecta a la fecundidad posterior, excepto en aquellos casos donde
hubiera infección.
La mejoría en la salud y los hábitos de vida en la mujer, la facilidad para el
acceso a los servicios sanitarios, el diagnóstico precoz del aborto gracias a la
ecografía han provocado que se planteen otras opciones terapéuticas para el
tratamiento del aborto.
TRATAMIENTO EXPECTANTE
El tratamiento expectante durante un mes en mujeres seleccionadas puede ser
una alternativa segura y eficaz al tratamiento quirúrgico inmediato (Grado A)
5
.
La mayoría de expulsiones suceden en las primeras dos semanas después del
diagnóstico. Si no ocurre la expulsión espontánea en 4 semanas, se podría
administrar tratamiento médico o quirúrgico. El tratamiento expectante no
aumenta el riesgo de infección.
En la revisión cochrane del año 2008
10
se comparó el tratamiento expectante
vs tratamiento quirúrgico del aborto espontáneo. Se comprobó que el
tratamiento expectante provoca un mayor riesgo de aborto incompleto,
necesidad de evacuación quirúrgica del útero y hemorragia. Por otra parte, la
evacuación quirúrgica se asoció con un riesgo mayor de infección. Debido a
que no existía una clara superioridad de ninguno de los 2 enfoques, la
preferencia de la mujer debería desempeñar un papel dominante en la toma de
decisiones. A la hora de definir los criterios ecográficos de retención de restos,
había gran diferencia entre los estudios, variando de 15 a 50 mm. Clases de Residentes año 2009 Complicaciones y tratamiento del aborto precoz
Dra. Aibar / Dra. Lopez-Jurado - 13 -
En casos de aborto incompleto con línea endometrial menor de 15 mm, el
manejo expectante tenía mejores resultados que el quirúrgico.
Actualmente, están en estudio marcadores séricos (Inhibina A, proteína
transportadora del factor de crecimiento, valores disminuidos de
progesterona...) que podrían ayudar a predecir qué abortos se resolverán
espontáneamente.
TRATAMIENTO MÉDICO
El aborto médico se convirtió en un método alternativo de terminación del
embarazo, a partir de la disponibilidad de las prostaglandinas a comienzos de
los años setenta y los antiprogestágenos en los ochenta.
Las prostaglandinas ablandan el cérvix y provocan contracciones uterinas.
Pueden utilizarse por vía oral o vaginal.
Tiene la ventaja de que es proporcionado por el personal de enfermería y su
costo es inferior, comparado con los medios quirúrgicos.
Las mujeres que eligen un método médico para el aborto en lugar del
quirúrgico argumentan privacidad y mayor facilidad, naturalidad e invasividad.
El tratamiento médico del aborto incompleto puede no ser factible en aquellos
lugares con recursos sanitarios limitados, debido a que requiere un seguimiento
cuidadoso, acceso continuo a la atención médica y la disponibilidad de
medicamentos.
Los efectos secundarios de los métodos médicos son: hemorragia (en mayor
cantidad y duración que con los métodos quirúrgicos), dolor, fiebre, náuseas,
vómitos y diarrea.
El fracaso en el aborto es una complicación poco frecuente.
Contraindicaciones para el aborto médico:
- Alergia específica a los medicamentos.
- Presencia de DIU.
- Anemia (hemoglobina 37,5ºC
- Coagulopatía o uso de anticoagulantes orales.
- Sangrado abundante.
- Aborto completo (Línea endometrial
hadanina
hadanina
escrito el: 17.12.11 10:30
como he visto que el link no funcionaba he copiado y pegado, ahora si podeis satisfacer ese dudas
hadanina
hadanina
escrito el: 17.12.11 10:29
hadanina
hadanina
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